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Douleur et Analgésie

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 ARTICLE VOL 23/2 - 2010  - pp.99-104  - doi:10.1007/s11724-010-0198-4
TITRE
Techniques neurochirurgicales dans la prise en charge des douleurs chroniques rebelles

TITLE
Neurosurgical intervention in the management of treatment-resistant chronic pain

RÉSUMÉ

Les techniques neurochirurgicales font partie des protocoles thérapeutiques proposés aux patients présentant des douleurs chroniques rebelles aux thérapeutiques médicamenteuses, qu’elles soient par excès de nociception ou neuropathiques. Trois principaux types de techniques chirurgicales sont actuellement proposés. Les techniques destructrices comprennent essentiellement la drezotomie (dorsal root entry zone) microchirurgicale (incision de la zone d’entrée des racines dorsales aux niveaux médullaires correspondant aux territoires douloureux), la tractotomie pédonculaire stéréotaxique (destruction focale du faisceau spinothalamique au niveau du mésencéphale) et la cordotomie antérolatérale (destruction du faisceau spinothalamique latéral dans sa position médullaire cervicale haute). Les techniques de neuromodulation comprennent la stimulation médullaire cordonale postérieure (implantation percutanée ou chirurgicale d’une électrode épidurale rachidienne), la stimulation chronique du cortex moteur (par une électrode crânienne épidurale implantée en regard du cortex moteur) et d’autres techniques d’introduction plus récente et encore en évaluation. Enfin, les thérapies intrathécales consistent en l’administration continue d’une substance à effet antalgique (morphine ou autre molécule) via un système de pompe implantable. Si certaines techniques sont bien codifiées et de pratique courante comme la stimulation cordonale postérieure ou la morphinothérapie intrathécale, d’autres sont d’indications plus rares comme la drezotomie ou la tractotomie pédonculaire stéréotaxique, d’autres enfin sont en évaluation et offrent de nouvelles perspectives à la neurochirurgie de la douleur. Dans tous les cas, la prise en charge doit être pluridisciplinaire, associant à la chirurgie une prise en charge psychologique, cognitivocomportementale et sociale.



ABSTRACT

Neurosurgical techniques occupy a place in therapeutic protocols designed for patients with chronic pain resistant to drug therapy, whether that pain is secondary to excessive stimulation of pain receptors or to neuropathy. Three principal types of surgery are currently employed. Ablative techniques comprise microsurgical selective dorsal rhizotomy (severance of dorsal roots in the zone of entry to the spinal cord at levels which correspond to the painful area), stereotactic mesencephalic tractotomy (focal ablation of the lateral spinothalamic tract in the midbrain), and anterolateral cordotomy (destruction of the lateral spinothalamic tract in upper cervical territory). Neuromodulation techniques include posterior column spinal cord stimulation (percutaneous or surgical insertion of a spinal epidural electrode), chronic stimulation of the motor cortex (via a cranial epidural electrode implanted adjacent to the motor cortex), and other more recently developed techniques which are still being assessed. Finally, there is intrathecal therapy consisting of continuous administration of analgesic drugs (morphine and others) through an implantable pump. The application of some techniques, such as stimulation of the posterior column and intrathecal morphine therapy, is well defined and they are in current use. Some, like selective dorsal rhizotomy or stereotactic mesencephalic tractotomy, are employed less frequently, while there are others which offer new perspectives in the neurosurgical treatment of pain but are still at the stage of evaluation. All cases should be under multidisciplinary care, combining surgery with a psychological approach, cognitive behavior therapy, and an appreciation of the social context.



AUTEUR(S)
M.-C. DJIAN, P. PAGE, B. DEVAUX

Reçu le 3 mai 2010.    Accepté le 4 mai 2010.

MOTS-CLÉS
Douleurs chroniques rebelles, Douleur neuropathique, Neurochirurgie fonctionnelle, Neuromodulation

KEYWORDS
Chronic treatment-resistant pain, Neuropathic pain, Functional neurosurgery, Neuromodulation

LANGUE DE L'ARTICLE
Français

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